Befindlichkeitserhebung

Befindlichkeitserhebung (persönlich und vertraulich!)

                            Testreihe Gelenkbeschwerden

Datum:_________________________Unterschrift:_______________________

Name:__________________________ Vorname:_________________________

Adresse:_______________________________Geb.Dat.___________________

PLZ:______________Ort:____________________________________________

Telefon:(privat/mobil) ______________________________________________

Beruf:___________________________Familienstand:_____________________

Gesundheitsprofil

Sind Sie in Ärztlicher Behandlung?   ja _________          nein _________

Zu welchem Arzt gehen Sie  / mit welchen Beschwerden?

_____________________ / __________________________________________ 

Aktuelle Beschwerden / seit wann                       ____________________________________________________/____________

Beschreiben Sie die Beschwerden mit eigenen Worten

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Wie beurteilen Sie Ihre körperliche Leistungsfähigkeit?

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Auslöser bzw. mögliche Ursache der Beschwerden?

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Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?

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Unter welchen Umständen bessern sich die Beschwerden?

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Unter welchen Umständen verschlechtern sich die Beschwerden?

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Welche Operationen haben Sie gehabt (was/wann)?

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auf einer Schmerzskala von 1 – 10, wie ordnen sie sich ein?

1         2         3         4         5         6         7         8         9         10             (vorher)

 

1         2         3         4         5         6         7         8         9         10              (nachher)

Notizen: